SAEROUN SQUARE
입원환자
외래환자
신청자 | 환자의 나이 | 구비서류 |
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환자본인 | 환자 만 17세 이상 (주민등록증 발급자) | 환자본인의 신분증 또는 사본 |
환자 만 14세 이상~만 17세 미만 (주민등록증 미발급자) |
환자 본인의 학생증 | |
환자 만 14세 미만 | 1. 환자의 법정대리인임을 확인 가능한 서류 2. 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 |
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환자친족 (배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속) |
환자 만 17세 이상 (주민등록증 발급자) |
1. 환자 본인의 신분증 또는 사본 2. 신청자의 신분증 또는 사본 3. 환자 자필 서명한 동의서 4. 친족관계 증명서 |
환자 만 14세 이상~만 17세 미만 (주민등록증 미발급자) |
1. 환자 본인의 학생증 2. 신청자의 신분증 또는 사본 3. 환자 자필 서명한 동의서 4. 친족관계 증명서 |
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환자 만 14세 미만 | 1. 환자의 법정 대리인임을 확인할 수 있는 서류 2. 환자 법정대리인 신분증 또는 사본 3. 환자의 법정대리인이 작성한 자필 동의서 |
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환자대리인 (형제, 자매, 보험회사 등) |
환자 만 17세 이상 (주민등록증 발급자) |
1. 환자 본인의 신분증 또는 사본 2. 신청자의 신분증 또는 사본 3. 환자 자필 서명한 동의서 4. 환자 자필 서명한 위임장 |
환자 만 14세 이상~만 17세 미만 (주민등록증 미발급자) |
1. 환자 본인의 학생증 2. 신청자의 신분증 사본 3. 환자 자필 서명한 동의서 4. 환자 자필 서명한 위임장 |
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환자 만 14세 미만 | 1. 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 2. 신청자의 신분증 또는 사본 3. 환자의 법정대리인이 자필 서명한 동의서 4. 환자의 법정대리인이 자필 서명한 위임장 5. 환자의 법정대리인임을 확인 가능한 서류 |
· 신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야 함.
· 친족간계증명서는 환자본인과의 관계가 명시된 것이어야 함.
· 동의서 및 위임장의 자필서명란은 ‘자필서명’만 인정
· 동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명시하도록 하여야 함.
신청자 | 구비서류 |
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환자가 사망한 경우 | 1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 3. 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류 |
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환·부상 으로 자필서명을 할 수 없는 경우 |
1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 |
환자가 행방불명인 경우 | 1. 기록 열람이나 사본 발급을 용청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 |
환자가 의사무능력자인 경우 | 1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 |